El deber de declaración del riesgo previo a la suscripción de un contrato de seguro

Rafael Sáez

La STS 3476/2017, de 4 de octubre se centra en la información que debe ser revelada por el asegurado para la valoración del riesgo y establecimiento de las condiciones del contrato de seguro, poniendo ciertos límites a la responsabilidad del asegurador en la preparación del cuestionario de declaración.

Las disputas acerca de la información que debe revelar el asegurado con anterioridad a la suscripción de un contrato de seguro radican habitualmente en si el cuestionario proporcionado por la compañía aseguradora es suficientemente claro, si todas las cuestiones que éste recoge son relevantes para la medición del riesgo o, incluso, acerca de la ausencia de cuestionario, cuando se trata de seguros colectivos contratados en la modalidad de adhesión.

En el caso del que se ocupa la sentencia de referencia, el Tribunal Supremo analiza la adhesión de un trabajador al contrato de seguro colectivo suscrito por su empresa para la cobertura de, entre otros, los riesgos de fallecimiento e incapacidad permanente absoluta.

Para la contratación de este seguro, la aseguradora facilitó al interesado un boletín de adhesión en el que se formulaban tres cuestiones de salud general (entre ellas, “¿Padece o ha padecido algún tipo de enfermedad o accidente que le haya dejado alguna secuela o que necesite de algún tratamiento médico, régimen o intervención quirúrgica?”), para que, en caso de que alguna de ellas fuese respondida de forma afirmativa por el interesado, éste completase un cuestionario de salud más detallado.

El trabajador negó en el cuestionario la existencia de enfermedad o tratamiento alguno, omitiendo, por tanto, el cuestionario de salud adicional antes referenciado. Sin embargo, como quedó probado durante el procedimiento, al tiempo de suscribir el contrato de seguro, el interesado estaba siendo tratado con un medicamento para paliar los efectos de una dolencia identificada dos años antes de la contratación del seguro y que, como consecuencia de su evolución, acabaría con la declaración de incapacidad permanente temporal del interesado (tres años después de la suscripción del seguro).

Tras la oportuna comunicación del siniestro a la entidad aseguradora (i.e. declaración de incapacidad permanente temporal), ésta denegó reiteradamente la cobertura solicitada, alegando la falsedad en la declaración del riesgo, motivo por el que el asegurado presentó demanda de juicio ordinario ante los Tribunales de Reus.

El Juzgado de Primera Instancia número 4 de dicha localidad acogió íntegramente los argumentos del asegurado, estimando su pretensión y condenando a la entidad aseguradora a abonar la indemnización estipulada en el contrato de seguro para el caso de declaración de incapacidad permanente del asegurado, por considerar que, pese a probarse que la enfermedad del asegurado era prexistente a la suscripción del contrato de seguro, la falta de declaración del riesgo no podía considerarse dolosa o gravemente culposa, por carecer el asegurado de formación específica y no ser consciente de su enfermedad ni de su gravedad.

La Audiencia Provincial de Tarragona revocaría la sentencia de instancia, entendiendo que la falta de declaración del riesgo por el asegurado sí que debía considerarse como una conducta dolosa, dado que el asegurado conocía que tenía un problema médico y estaba bajo tratamiento médico, pese a lo cual decidió responder de forma negativa a las preguntas formuladas por la entidad aseguradora.
Tras dicho fallo, el asegurado interpuso recurso extraordinario por infracción procesal y recurso de casación ante el Tribunal Supremo. Este último se apoyó en la falta de explicaciones que apoyen la calificación como dolosa de la conducta del asegurado, prescindiendo de hechos tan relevantes como “lo parco del cuestionario y lo genérico de la primera pregunta [reproducida anteriormente]”.

La Sala Primera rechazó, de nuevo, la argumentación del recurrente por considerar que, en línea con el contenido de otras sentencias recientes*, el deber del tomador se configura como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunte el asegurador, sobre el que recaen las consecuencias que derivan de la eventual presentación de un cuestionario incompleto. En consecuencia, debe determinarse únicamente si las preguntas formuladas por el asegurador son aptas para que el tomador pueda razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitario relacionados con su estado de salud que el asegurador deba conocer para valorar el riesgo.

En este caso, aunque el cuestionario no incluyera preguntas específicas sobre patologías concretas, el Tribunal estima que nada justifica las reticencias el asegurado a revelar información acerca de su enfermedad. Aunque este último no fuera plenamente consciente de la patología concreta que padecía o de su gravedad, indudablemente era conocedor de que tenía importantes problemas de salud y de su presumible evolución negativa través de las consultas y pruebas médicas realizadas con anterioridad a la adhesión al contrato de seguro, problemas que le obligaban a seguir un tratamiento médico también ocultado a la entidad aseguradora.
Por tanto, el análisis sobre la generalidad o especificidad del cuestionario de seguro al que las entidades aseguradoras someten a sus asegurados antes de la suscripción de un producto de seguro debe analizarse a la luz de las circunstancias y hechos concurrentes en cada caso, ponderándose las actuaciones de asegurado y tomador para la declaración del riesgo.

-------------------------------------

*Entre otras, SSTS 726/2016, de 12 de diciembre; 72/2016, de 17 de febrero; y 222/2017, de 5 de abril.

-------------------------------------

La presente publicación no constituye opinión profesional o asesoramiento jurídico de sus autores. 

Si desea recibir periódicamente las publicaciones de Referencias Jurídicas CMS, que analizan y comentan la actualidad legal y jurisprudencial de interés, puede suscribirse a través de este formulario.