1. Wo ist die Weitergabe von Vergünstigungen geregelt?
Das KVG verpflichtet Spitäler und andere Leistungserbringer zur Weitergabe von direkten und indirekten Vergünstigungen, die ihnen von Unternehmen gewährt wurden, die sie mit Arzneimitteln oder MiGeL-Produkten beliefert haben (vgl. Art. 56 Abs. 3 Bst. b KVG). Mit der Revision des Heilmittelgesetzes hat der Gesetzgeber die krankenversicherungsrechtliche Pflicht zur Weitergabe von direkten und indirekten Vergünstigungen bestätigt und um die Transparenzpflicht erweitert. Im Vordergrund stehen beim Heilmitteleinkauf gewährte Preisrabatte und Rückvergütungen.
2. Wann liegt ein Rabatt vor?
Bei Arzneimitteln der Spezialitätenliste liegt ein Rabatt insbesondere dann vor, wenn der effektiv bezahlte Preis unter dem Fabrikabgabepreis liegt (vgl. Art. 8 Abs. 1 VITH). Nach der publizierten Auffassung des mit dem Vollzug beauftragten BAG kann ein Rabatt aber auch dann vorliegen, wenn der bezahlte Preis über dem Fabrikabgabepreis liegt. Ob dies der Fall ist, sei aufgrund der mit dem Lieferanten konkret vereinbarten Aufgabenteilung zu prüfen.
Die vom Wortlaut der Verordnung abweichende Behördenpraxis erschwert eine klare und eindeutige Bestimmung, wann ein Rabatt vorliegt. Aus Gründen der Rechtssicherheit ist dies zu bedauern.
Die Behördenpraxis steht auch mit dem Umstand in Wiederspruch, dass weder das KVG noch die Ausführungsverordnungen vorschreiben, wer die mit dem Vertriebsanteil entschädigten Logistikleistungen zu erbringen hat. Gesetzlich vorgeschrieben ist nur die Bemessung des Vertriebsanteils, nicht aber die einzelnen damit abgegoltenen Leistungen. Wer diese erbringt und wie sie vergütet werden, ist der freien Vereinbarung der Marktteilnehmer überlassen.
3. Warum ist die Weitergabe auf den ambulanten Bereich beschränkt?
Ausgenommen von der Weitergabe sind Vergünstigungen, die über niedrigere Kosten bereits in die Berechnung der Tarife und Preise einfliessen. Sie müssen daher nicht separat auf der Rechnung ausgewiesen werden. Dies ist namentlich der Fall bei kostenbasierten Pauschaltarifen wie dem DRG. Entsprechend beschränkt sich die Pflicht zur Weitergabe von Vergünstigungen auf Arzneimittel, die im ambulanten Bereich eingesetzt werden.
Die Herausforderung besteht jedoch darin, dass viele Arzneimittel sowohl ambulant als auch stationär eingesetzt werden können. Beim Kauf dieser Arzneimittel steht die spätere Verwendung noch nicht fest.
4. Wer hat Anspruch auf die Weitergabe von Vergünstigungen?
Das KVG sieht vor, dass Vergünstigungen an den "Schuldner der Vergütung" weiterzugeben sind (vgl. Art. 56 Abs. 3 und 3bis KVG). Als Schuldner der Vergütung gilt der Versicherte, sofern der Versicherer und der Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Bei stationären Behandlungen gilt der Versicherer von Gesetzes wegen als Schuldner der Vergütung (vgl. Art. 42 Abs. 2 Satz 2 KVG).
Es erscheint fragwürdig, ob dieses Ergebnis dem Willen des Gesetzgebers entspricht. Im KVG nicht erwähnt werden die Kantone, welche die öffentlichen Spitäler betreiben. Weiter haben die Kantone von Gesetzes wegen mindestens 55 Prozent der Kosten für die stationäre Behandlung zu tragen (vgl. Art. 49a Abs. 2ter KVG). Die aus dem Betrieb der Spitäler resultierenden Defizite sind ebenfalls vom Kanton zu tragen. Es erscheint deshalb nicht sachgerecht, dass die Vergünstigungen allein den Krankenversicherungen zustehen sollen, die Defizite aus dem Betrieb der Spitäler aber von den Kantonen und damit von den Steuerzahlern finanziert werden müssen.
5. Welche Auswirkungen wird EFAS auf die Weitergabe von Vergünstigungen haben?
Mit dem Inkrafttreten der KVG-Änderung vom 22. Dezember 2023 über die einheitliche Finanzierung der Leistungen (EFAS) werden die Kantone verpflichtet, einen einheitlichen Beitrag für alle nach dem KVG vergüteten Leistungen zu leisten. Der Beitrag ist unabhängig davon geschuldet, ob die Leistungen ambulant, stationär oder im Rahmen der Langzeitpflege erbracht werden. Von Gesetzes wegen muss der Kanton jedoch mindestens 26,9 Prozent der Kosten aller Leistungen übernehmen (vgl. Art. 60 Abs. 4 KVG).
Mit Blick auf die gesetzlich vorgeschriebene, kantonale Kostenbeteiligung verschärft sich die Frage nach der Angemessenheit der geltenden Regelung, wonach Vergünstigungen ausschliesslich an die Kostenträger – unter Ausschluss der Kantone – weiterzugeben sind. Die geltende Regelung erweist sich als unbefriedigend.
6. Was ändert sich mit der teilweisen Weitergabe von Vergünstigungen?
Die Pflicht zur Weitergabe besteht unabhängig vom Beitritt zu einem Vertrag über die teilweise Weitergabe von Vergünstigungen. Durch den Vertrag ändert sich nur der Umfang der Weitergabe: Dem Leistungserbringer verbleibt ein Anteil von weniger als der Hälfte der Vergünstigung. Über die Verwendung dieses Anteils kann der Leistungserbringer nicht frei entscheiden. Vielmehr ist dieser zweckgebunden im Rahmen von national ausgerichteten Programmen zur Verbesserung der Behandlungsqualität zu verwenden (vgl. Art. 76b Art. 3 KVV).
Der Abschluss eines Vertrages über die teilweise Weitergabe von Vergünstigungen schützt daher nicht vor der Pflicht zur Rechenschaft über allfällige Vergünstigungen. Im Gegenteil: Von Gesetzes wegen sind die Krankenversicherungen verpflichtet, den Vollzug der teilweisen Weitergabe zu überwachen und das BAG periodisch über die Erfüllung dieser Pflicht zu informieren, einschliesslich der Verwendung der nicht weitergegebenen Mittel (vgl. Art. 76c KVV).
